(1)お名前:
(2)保護者のお名前:
(3)年齢:
(4)お電話番号:
(5)お住まいの地域: 市
(6)ご希望日 = 年 月 日 曜日
(7)ご紹介元:
(8)眼の傷病の有無= 有  無(どちらかを消して下さい。必須)
          傷病がある場合は治癒後にお申込下さい。
 傷病の有無が不明な場合は、必ず眼科受診後にお申込下さい。
 斜視弱視のあるお子さんは主治医の許可を得てからお申込下さい。
斜視・弱視有。(  )眼科の許可を得た。*( )内は医療施設名
(9)予めこちらへ伝えておきたい事(例=発達に関すること):


メールに(1)~(9)をコピーし、ご記入の上、以下の
送信先アドレスへご送信下さい

joyvisionibrk@gmail.com